tampak pada gambar thorax x ray
perselubungan berwarna putih di sebagian besar paru kiri.

gambaran seperti ini khas di dapati pada kasus EFUSI PLEURA

untuk mengetahaui lebih lanjut silahkan baca artikel EFUSI PLEURA dibawah ini....

EFUSI PLEURA

PENDAHULUAN

Pleura adalah suatu lapisan ganda jaringan tipis yang terdiri dari sel-sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening yang memisahkan paru dari dinding dada dan mediastinum. Pleura terdiri dari dua lapisan yang disebut pleura viseralis dan parietalis. Keduanya bersatu pada hilus paru. Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong antara kedua pleura tersebut, karena biasanya di sana hanya terdapat sedikit cairan yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak secara teratur.

EPIDEMOLOGI

Di Amerika lebih dari 1 juta kasus efusi pleura terjadi setiap tahunnya. Ada banyak macam penyebab efusi pleura. Tahap awal yang harus dilakukan adalah menentukan jenisnya. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Penyebab utama terjadinya efusi pleura transudatif di Amerika adalah :

1. Gagal ventrikel kiri ( ± 500.000 kasus per tahun )

2. Emboli paru ( ± 75.000 kasus per tahun )

3. Sirosis ( ± 50.000 kasus per tahun )

Efusi pleura eksudatif terjadi kalau faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan ciran pleura mengalami perubahan. Penyebab utama terjadinya efusi pleura eksudatif adalah :

1. Pneumonia bakterialis ( ± 300.000 kasus per tahun )

2. Keganasan ( ± 200.000 kasus per tahun )

3. Infeksi virus ( ± 100.000 kasus per tahun )

ETIOLOGI

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat akumulasi cairan dalam rongga pleura. Cairan pleura berakumulasi jika pembentukan cairan pleura melebihi absorpsi cairan pleura. Normalnya, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler dalam pleura parietalis dan diangkut melalui jaringan limfatik yang terletak dalam pleura parietalis. Cairan juga dapat memasuki rongga pleura dari ruang interstisium paru melalui pleura viseralis atau dari kavum peritoneum melalui lubang kecil yang ada pada diafragma. Saluraran limfe memiliki kapasitas menyerap cairan 20 kali lebih besar dari pada cairan yang dihasilkan dalam keadaan normalnya. Oleh karena itu, efusi pleura dapat terbentuk jika ada pembentukan cairan pleura yang berlebihan dari pleura parietalis, ruang interstisium paru, atau kavum peritoneum. Atau juga jika terjadi penurunan pengangkutan cairan oleh sistem limfatik.

Ada banyak penyakit yang disertai dengan efusi pleura. Penyakit-penyakit tersebut adalah :

1. pleuritis karena karena virus

2. pleuritis karena bakteri piogenik

3. pleuritis tuberkulosa

4. pleuritis karena fungi

5. pleuritis karena parasit

6. efusi pleura karena kelainan intra abdominal

a. sirosis hati

b. sindrom meig

c. dialisis peritoneal

7. efusi pleura karena penyakit kolagen

a. lupus eritematosus

b. atritis reumatoid

c. skleroderma

8. efusi pleura karena gangguan sirkulasi

a. gangguan kardio vaskular

b. emboli pulmonal

c. hipalbuminemia

9. efusi pleura karena neoplasma

10. efusi pleura karena sebab lain

a. trauma

b. uremia

c. miksedema

d. limfedema

e. demam familial mediteranian

f. reaksi hipersensitif terhadap obat

g. sindrom dressler

h. sarkoidosis

i. idiopatik.

MANIFESTASI KLINIS

Keluhan-keluhan yang sering didapat adalah berupa sesak nafas, rasa berat pada dada serta keluhan atau gejala lain penyakit dasarnya seperti bising jantung pada payah jantung, lemas yang progresif disertai berat badan yang menurun terutama pada neoplasma. Batuk kadang-kadang berdarah terutama pada karsinoma bronkus yang sering terjadi pada perokok, tumor pada organ lain yang dapat berupa suatu metastase, demam subfebril dapat terjadi terutama pada penderita tuberkulosis, demam menggigil dapat terjadi pada penderita empiema, asites yang terjadi pada sirosis hati, asites dengan tumor di pelvis yang terjadi pada sindrom meig.

Pada pemeriksaan fisis akan ditemukan stem fremitus yang menurun, perkusi yang pekak, tanda-tanda pendorongan mediastinum, suara nafas yang menghilang pada auskultasi.

DIAGNOSIS

Diagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan secara anamnesis dan pemeriksaan fisis saja. Tetapi kadang-kadang sulit juga, sehingga perlu pemeriksaan tambahan seperti sinar tembus dada. Untuk diagnosa pasti perlu dilakukan tindakan torakosintesis dan pada beberapa kasus dilakukan juga biopsi pleura.

1. Sinar tembus dada ( thorax X- ray )

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk banyangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horizontal maka dapat dipastikan adanya udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Cairan dalam pleura dapat juga tidak membentuk kurva karena terperangkap atau terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bagian bawah paru.

Hal lain yang dapat dilihat dalam foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Tetapi bila terdapat atelektase pada sisi yang bersamaan dengan cairan mediastinum akan tetap di tempatnya.

2. Torakosentesis.

Disebut juga dengan aspirasi cairan pleura. Pelaksanaanya sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis axilaris posterior dengan memakai jarum abbocath. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1.000 – 1.500 cc pada tiap kali aspirasi. Adalah lebih baik mengerjakan aspirasi berulang-ulang dari pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock atau edema paru. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tetapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleural yang tinggi dapat menyebabkan peninggkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal.

Untuk diagnostik cairan pleura dilakukan pemeriksaan :

a. Warna cairan.

Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (serous xanthochrome). Bila agak kemerah-merahan ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan, aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukan adanya empiema. Bila berwarna merah tengguli, ini menunjukkan adanya abses karena amuba.

b. Biokomia

Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaanya dapat dilihat pada tabel berikut :

No.		Transudat	Eksudat
1. 2. 3. 4. 5. 6.	kadar protein dalam efusi kadar protein dalam efusi kadar protein dalam serum kadar LDH dalam efusi kadar LDH dalam efusi kadar LDH dalam serum berat jenis cairan efusi rivalta	<> <> <> <> <> negatif	3 g/dl > 0,5 > 200 I.U > 0,6 1,016 positif

Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia juga diperiksa kadar pH, glukosa terutama pada penyakit infeksi, atritis rematoid dan neoplasma. Kadar amilase biasanya menigkat pada pankreatitis dan metastasis adenokarsinoma.

c. Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.

Ø sel neutrofil menunjukkan adanya infeksi akut

Ø sel limfosit menunjukan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum

Ø sel mesotel bila jumlahnya meningkat ini menunjukan adanya infrak paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritosit

Ø sel mesotel maligna dijumpai pada mesotelioma

Ø sel-sel besar dengan banyak inti dapat dijumpai pada atritis rematoid

d. Bakteriologi

Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairanya purulen. Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob maupun anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneumococcus, E.coli, klebsiella, pseudomonas, enterobacter.

Pada pleuritis tuberkulosa kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukan yang positif sampai 20 %.

3. Biopsi pleura.

Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan 50 – 75 % diagnosis pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura.

PENDEKATAN PADA EFUSI YANG TIDAK TERDIAGNOSIS

Analisis terhadap cairan pleura yang dilakukan satu kali kadang-kadang tidak dapat menegakkan diagnosa. Dalam hal ini di anjurkan aspirasi dan analisis di ulang kembali sampai diagnosis menjadi jelas. Pada efusi yang menetap dalam waktu 4 minggu dan kondisi pasien tetap stabil, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan. Jika memungkin kan dapt dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

1. bronkoskopi

2. scaning isotop

3. torakoskopi

Di Eropa terdapat ± 20 % kasus efusi pleura yang tak dapat terdiagnosis bahkan juga setelah penyelidikan yang intensif. Kasus seperti ini dianggap neoplasma atau penyakit kolagen. Pada negara-negara dengan populasi tuberkulosis yang tinggi, efusi yang tetap tidak terdiagnosis terutama pada anak-anak dan dewasa muda dianggap sebagai pleuritis tuberkulosa dan diberi terapi dengan tuberkulostatika.

PENGOBATAN

Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui sela iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan anti septik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera diberikan dan diiringi dengan pegeluaran cairan yang adekuat.

Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi terutama pada efusi pleura maligna, dapat dilakukan pleurodesis yakni perlengketan pleura viseralis dan pleura parietalis.